CIRUGÍA ENDOSCÓPICA RINOSINUSAL

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA RINOSINUSAL
POTENCIADA CON MICROMOTORES

(CERS - POT)

Prof. Dr. Miguel A. Lacour






El éxito en la Cirugía Endoscópica Rinosinusal depende fundamentalmente
de lograr un campo operatorio exangüe, ya que esencialmente es una cirugía
de pequeñas cavidades en la que la hemorragia intraoperatoria perturba notablemente
el acto quirúrgico.

El hecho de tener que resecar los tejidos afectados mediante arrancamiento
especialmente en las polipectomías masivas, aumenta la hemorragia intraoperatoria
lo que da como resultado una visibilidad disminuida en el campo operatorio.

Hay actualmente indicaciones y técnicas nuevas, así como también se han
incorporado equipos de última generación al instrumental del cirujano rinológico,
que ha solucionado en gran medida el problema de la hemorragia de regular
magnitud.

Los equipos recientemente incorporados son los micromotores con hojas rotatorias

( microdebridadores)que al mismo tiempo que resecan tejidos, disponen de
aspiración e irrigación continua.
Clasicamente los mismos fueron utilizados en cirugía traumatológica, especialmente
en la artroscopía de articulaciones como la rodilla, para solucionar diversas
patologías que afectan a sus meniscos. así como a la cirugía de la articulación
temporo-maxilar. Estos últimos son los que mejor se adaptan a la Cirugía
Endoscópica Rinosinusal.

La utilización de este tipo de instrumental posibilita disponer de un campo
quirúrgico con una hemorragia mínima, lo que permite una resección muy prolija
de los tejidos, con un margen de seguridad muy grande, ya que evita el desgarrar
los tejidos en la forma en que se realiza con el instrumental tradicional.

Además de permitir la preservación de las delicadas estructuras anatómicas
no afectadas, que es el objetivo básico de esta cirugía estos equipos reemplazan
con ventaja a una variedad de tijeras, pinzas tipo Blackeley-Smith y aspiradores
tradicionales. que hay que sacar y reintroducir alternadamente.

Esto significa una pérdida de tiempo y alarga las operaciones con la posibilidad
de una mayor hemorragia y por lo tanto con una menor visibilidad intraoperatoria.
En lugar de esto los microdisectores motorizados realizar la resección tisular
simultánea con la irrigación y aspiración permanente .




DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO

Consta de una consola que contiene la unidad de potencia conectada al microdisector
motorizado, al que se le adapta una hoja de corte rotatoria intercambiable,
cuya velocidad es regulada por el cirujano a través de un pedal.

Está compuesto por :

1. La consola que contiene la unidad de potencia.
2. El microdisector motorizado (pieza de mano que contiene el micromotor)
sumamente liviano y manuable, que se utiliza como si fuera la pieza
de mano de un torno de cirugía otológica.
3. Las hojas rotatorias de corte, intercambiables, que se adaptan a la pieza
de mano. Constan de una varilla externa hueca, con una ventana lateral en
su punta, a través de la cual asoma el vástago interno rotatorio, que al
girar reseca los tejidos gracias a su borde dentado.
Tanto el vástago giratorio como la varilla dentro de la cuál rota son huecos,
lo que permite la aspiración de la sangre o el lavado con solución salina,
simultáneamente con la resección tisular.
La varilla que rodea al vástago rotatorio interno sirve para proteger a los
tejidos vecinos, ya que los separa ejerciendo una suave presión contra los
mismos.
El vástago rotatorio interno tiene un movimiento giratorio que puede llegar
hasta 1800 r.p.m. en los equipos antiguos( hasta 12.000 r.p.m en los actuales)
Este movimiento rotatorio puede ser permanente u oscilante, girando alternadamente
en dirección horaria o anti-horaria.
La rotación oscilante es más efectiva para la resección de tejidos que la
permanente, en una única dirección.
Las hojas rotatorias intercambiables tienen en promedio 10 cm. de longitud
y están disponibles en varios diámetros. Según nuestra experiencia es con
la punta comedora agresiva de 3.5 ó 4 mm., con la que se obtiene el mejor
resultado en la resección de los tejidos.
Los diámetros más pequeños (2.5 mm.) son los utilizados en cirugía endoscópica
pediátrica o para ingresar en cavidades muy pequeñas, como el receso frontal.
En los eqipos modernos, las hojas son maleables y pueden adoptar diferntes
curvaturas.
4. La aspiración es permanente y se realiza a través del vástago interno
rotatorio hueco. Está conectada a la aspiración central del quirófano.
5. La irrigación se realiza también a través del vástago interno hueco y
se efectúa con solución salina, lo que permite el lavado del campo quirúrgico
y de la óptica del endoscopio.
6. Un pedal con el que se regula la velocidad de rotación de la hoja intercambiable
de corte.






BASES TÉCNICAS DEL PROCEDIMIENTO QUIRÜRGICO

El acelerado proceso de perfeccionamiento tecnológico que han sufrido las
ópticas de los endoscopios es menos evidente en el resto del instrumental
tradicional, especialmente aquel con el que se resecan los tejidos afectados,
en los que se han producido escasas novedades técnicas.

Se han descripto también mangos con irrigación-aspiración simultánea o pinzas
con aspiración permanente, pero no hemos observado una mayor eficiencia en
la resección de los tejidos afectados. Es en éste campo de la resección de
la patología, en el que creemos que este tipo de equipos de microdisectores
motorizados viene a llenar una necesidad evidente.

El microdisector o pieza de mano está conectado por una parte a la aspiración
central del quirófano y por la otra a un dispositivo que permite la irrigación
permanente con solución salina, lo que mejora la visibilidad en el campo
operatorio, ya que permite la resección de los tejidos y al mismo tiempo
el lavado y aspiración continua.

Esto permite la progresión ininterrumpida de la operación, sin tener que
sacar el instrumental del campo quirúrgico, lo que le otorga al procedimiento
una mayor velocidad.

La varilla externa hueca sirve de protección de los tejidos vecinos que no
se desea lesionar, al separar y reclinar los mismos, ya sean estos mucosos,
nerviosos o grasa orbitaria.
La profundidad de la resección se regula simplemente por la mayor o menor
presión que la mano del cirujano ejerce sobre el microdisector, con lo que
se obtiene la sección precisa de grandes pólipos o de pequeños tabiques óseos.

Esta varilla externa presenta en su extremo una ventana dentro de la cual
gira el vástago rotatorio dentado que realiza la resección meticulosa, precisa
y atraumática de los tejidos afectados.

El uso de estos equipos está indicado particularmente en las polipectomías
masivas, en las que la gran degeneración polipoidea se extiende a todas las
cavidades y en las que el desgarro y la tracción aumenta la hemorragia intraoperatoria
innecesariamente.

La escasa visibilidad significa un riesgo evidente para estructuras vitales
vecinas La lámina papirácea, la grasa orbitaria, la lámina cribiforme , el
nervio óptico o la arteria carótida interna pueden ser eventualmente penetradas
o desgarradas,

Otras estructuras anatómicas que es esencial preservar gracias a una resección
atraumática, son los cornetes medios y la mucosa del complejo osteo-meatal
para evitar sinequias o reestenosis de los ostiums.

Este respeto por las mucosas se traduce también en una mejor observación
de los reparos anatómicos, lo que a su vez aumenta el margen de seguridad
operatorio, disminuye las complicaciones y permite mejores resultados quirúrgicos.


RESULTADOS

Se ha observado una disminución neta de la hemorragia operatoria de aproximadamente
50%, evaluada según la cantidad de sangre medida en el frasco de aspiración,
que ha descendido de 150 a 20 cc. por cada acto quirúrgico realizado.

Hemos observado también una importante reducción del tiempo quirúrgico unitario
por cada operación efectuada, lo que nos ha permitido realizar hasta tres
cirugías endoscópicas por día, en contraposición al promedio anterior de
una intervención diaria.

También se ha advertido que al ser menor el traumatismo sobre las estructuras
mucosas y óseas vecinas, especialmente septum nasal y cornete medio, se
producen menos sinequias entre estas estructuras.

Se ha constatado su utilidad en las polipectomías masivas, en las intervenciones
pediátricas y especialmente en las revisiones quirúrgicas. Se ha evaluado
positivamente su efectividad en casos de atresia coanal y en grandes pólipos
antro-coanales, con prolongación hacia el cavum.

Permite una gran eficiencia en la resección de determinados tejidos como
las células del etmoides anterior y posterior, de la bulla etmoidalis, de
las células del agger nasi y de la apófisis unciforme, así como la completa
exposición del receso frontal, de la lámina basal o del seno esfenoidal.

Con este instrumental el cirujano tiene un dominio mayor de los tiempos
operatorios que se ven acelerados, así como una mayor seguridad y eficiencia
en la resección de los tejidos afectados. Al preservar las estructuras anatómicas
se disminuye el riesgo de penetrar en la órbita, así como en la cavidad
craneal anterior o de lesionar el nervio óptico.

Ha sido franca la reducción del porcentaje de complicaciones, especialmente
a lo que se refiere a sinequias, epistaxis y trastornos orbitarios.

Las desventajas del procedimiento están constituidas fundamentalmente por
el alto costo inicial del equipo y el elevado valor de reposición de las
hojas de corte rotatorias.


CONCLUSIONES

Como resultado de la combinación de todos estos factores se ha advertido
un aumento de la visibilidad dentro del campo operatorio, lo que se refleja
en el mayor dominio de la patología y una mayor precisión y seguridad en
la determinación de los reparos anatómicos que son fundamentales para la
preservación de las vitales estructuras vecinas.

Su utilización mejora la orientación espacial y permite por lo tanto realizar
una cirugía más conservadora y segura disminuyendo simultáneamene el tiempo
de duración quirúrgico y el porcentaje de complicaciones posibles.

Consideramos que esta herramienta que fue originalmente diseñada para su
uso en cirugía traumatológica especialmente para la artroscopía temporo-maxilar
tiene una indicación precisa en la Cirugía Endoscópica Rinosinusal, dada
su utilidad, eficiencia y versatilidad.

De acuerdo a nuestro criterio el hecho de potenciar la Cirugía Endoscópica
Rinosinusal con micromotores de uso traumatológico es un gran aporte y un
avance tan importante de esta cirugía como lo fué en su momento utilizar
micromotores y tornos en la cirugía otológica.


RESUMEN

EQUIPO :

1. Consola (Motor de 8.000 r.p.m.)
Velocidad : 4 posibilidades (25% - 50% - 75% - 100%)
Rotación : Adelante - atrás - continua - oscilante
2. Microdisector motorizado (pieza de mano)
3. Hojas rotatorias de corte,.Aspiración e irrigación simultánea de 2,5
- 3,5 - 4 - 4,5
y 5,5 mms. (de 8 a 13 cms. de largo)
Las hojas pueden ser rígidas o flexibles.
El corte varía según el terminal sea a) radial, b) jaguar, c) cortadora
agresiva.
La más eficiente es la cortadora agresiva de 4 mms.
4. Pedal, para el control de la velocidad de rotación
5. Aspiración : conectada al equipo de aspiración central (180 mms. Hg.)
6. Equipo de irrigación nasal, para lavado del campo quirúrgico, con jeringa
de 50 cc
conectado a frasco Baxter de 250 cc.


VENTAJAS

1. Disminución apreciable de la hemorragia intraoperatoria
2. Importante aumento de la visibilidad en el campo quirúrgico
3. Mayor seguridad al contar con reparos anatómicos fácilmente visibles
y confiables
4. Disección más eficiente y precisa de las estructuras anatómicas y de
la patología
5. Menor traumatismo de las mucosas vecinas
6. Particularmente importante en poliposis severas y revisiones quirúrgicas
7. Disminución del tiempo unitario de cada cirugía.


DESVENTAJAS

1. Alto costo inicial del equipo
2. Elevado costo de reposición de las hojas de corte rotatorias
3. El volumen de tejido obtenido con microdisectores motorizados, es de
tamaño
más pequeño que el resecado con instrumental convencional
4. Cuando se sospechan tumores malignos o benignos (papiloma invertido)
es conveniente realizar la resección del material para examen anatomopatológico,
con instrumental convencional